振込金額:16500円
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お名前(name.):例)tarou tanaka
電話番号(tel number.):例)0123456789
メールアドレス(e-mail.):
契約期間(A term of contract.):1ヶ月
振込予定の銀行名、支店名:
(The bank branch name which it went through procedures for. )